Formulaire de débit de boisson - Plessala

Autorisation de débit de boisson

Coordonnées du demandeur*

Prénom Nom

Adresse

Adresse postale Complément d'adresse Ville Région Code postal Pays

Courriel*

Téléphone*

Avez-vous bénéficié d’autorisation de débit de boisson temporaire pendant l’année civil ?*

Une association qui établit un tel débit de boissons pour la durée de la manifestation publique qu’elle organise ne peut obtenir plus de cinq autorisations par an sauf cas des associations sportives agréées par la direction régionale et départementale jeunesse et sports, dans la limite de dix autorisations par an.

Oui

Non

Votre manifestation*

Nom de l'organisme qui organise l'évènement (association/école...)*

Nom du responsable de la buvette*

Type de la manifestation*

(ex : bal, repas de l'association, braderie, fête de l'école, concours de palets...)

Date de la manifestation*

Heure de début*

Heure de fin*

Adresse de l'évènement*

Adresse postale Complément d'adresse Ville Code postal

Nombre de buvettes prévue*

Coordonnées de l'organisateur*

Prénom Nom

Adresse*

Adresse postale Complément d'adresse Ville Code postal

Téléphone*

Courriel*

Je sollicite l’autorisation d'ouvrir un débit de boisson temporaire au(x) lieu(x), jour(s) et heures mentionnées ci-dessus.*

Je souhaite rendre disponibles à la vente des boissons relevant des groupes 1 à 3 de la classification officielle des boissons.*

Je reste à la disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugerez utile*

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Formulaire de débit de boisson – Plessala

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